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Pflegeversicherung: Teil der Sozialversicherung

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Definition, Erklärung

Bestandteil der Sozialversicherung ist auch die gesetzliche Pflegeversicherung. Diese ist verknüpft mit der Krankenversicherung. Dadurch wurden sowohl die gesetzlich als auch die privat Krankenversicherten automatisch mit Einführung zum 1. Januar 1995 in die soziale Pflegeversicherung aufgenommen. Beamte, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, müssen eine private Pflegeversicherung abschließen. In diesem Fall wird ihre Beihilfe dann um eine Restkostenversicherung ergänzt, um die nicht abgedeckten Pflegekosten sicher zu stellen. Die gesetzliche Grundlage findet sich im Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz, PflegeVG), SGB XI.

Durch die Beitragszahlungen an die Pflegeversicherung erwirbt der Versicherte einen Rechtsanspruch, im Fall von Pflegebedürftigkeit Hilfe zu erhalten. Diese erstreckt sich auf die Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung.

Versicherte:

  • Pflichtversicherte
    • Versicherungspflichte Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, dazu zählen Arbeitnehmer, Auszubildende, Bezieher von Arbeitslosengeld I und II, Studenten, Landwirte, Behinderte, Praktikanten, sowie Künstler und Publizisten in der Künstlersozialversicherung, Rentner der gesetzlichen Rentenversicherung
    • Personen mit Wohnsitz in Deutschland und Anspruch auf Krankenbehandlung
    • Freiwillige Mitglieder einer Krankenkasse. Sie können sich auch von der Versicherungspflicht befreien lassen, wenn sie in einer privaten Pflegeversicherung sind
  • Familienversicherte
    • Ehegatten und Kinder von Versicherten, die nicht versicherungspflichtig sind und auch nicht in einer privaten Pflegeversicherung versichert sind
    • mit Gesamteinkommen von weniger als 400 Euro pro Jahr
  • freiwillig Weiterversicherte
    • nach Erlöschen der Familienversicherung
    • nach Ende der Versicherungspflicht, wenn vorher mindestens 12 Monate in der gesetzlichen Pflegeversicherung versichert

Beitrag, Beitragssatz:

  • Versicherte der sozialen Pflegeversicherung zahlen grundsätzlich 1,95 % vom Bruttobetrag des Arbeitsentgelts oder der Rente bis zur Beitragsbemessungsgrenze von monatlich 4.237,50 Euro (2012)
  • Kinderlose ab der Vollendung des 23. Lebensjahres zahlen zusätzlich 0,25 % als Beitragszuschlag
  • Versicherte mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge zahlen 0,975 %
  • In Sachsen zahlen Arbeitnehmer 1,475 %
  • Selbständige, Rentner, Studenten zahlen 1,95 %
  • Arbeitnehmer zahlen nur 0,975 % des Beitrags der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die andere Hälfte trägt der Arbeitgeber
  • Die Beiträge in der privaten Pflegeversicherung werden auf Basis individueller Risiken ermittelt. Einen Malus für Kinderlose gibt es dort nicht. Die Arbeitgeber zahlen einen Zuschuss in Höhe des Arbeitgeberanteils in der gesetzlichen Pflegeversicherung
  • Krankengeldbezieher bezahlen ebenfalls Beiträge auf Basis von 80 % des Arbeitsentgelts, das zur Ermittlung der Höhe des Krankengelds herangezogen wird
  • Der Höchstbeitrag beträgt 72,40 €, der Zusatzbeitrag für Kinderlose maximal 9,28 €

Leistungen:

  • Pflegebedürftigkeit liegt generell vor, wenn aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für längere Zeit, d.h. mindestens 6 Monate, Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens nötig ist und dies mehrfach pro Woche
  • hinsichtlich:
    • Körperpflege: Waschen, Zahnpflege, Darm- oder Blasenentleerung
    • Ernährung
    • Mobilität: Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
    • Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen, Wäsche waschen
  • abhängig von Pflegestufe:
    • Pflegestufe I: erhebliche Pflegebedürftigkeit
    • Pflegestufe II: schwere Pflegebedürftigkeit
    • Pflegestufe III: schwerste Pflegebedürftigkeit
    • Härtefallstufe

Art der Leistungen:

  • Leistungen bei häuslicher Pflege
    • Pflegesachleistung: Mittel für hauptamtliche Pflegekräfte. Umfang abhängig von Pflegestufe
    • Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
    • Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (z.B. Krankheit, Urlaub)
    • Pflegehilfsmittel, soweit sie von der Krankenversicherung nicht finanziert werden
  • Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege
    • wenn häusliche Pflege nicht sichergestellt werden kann
    • Tages- oder Nachtpflege in entsprechenden Einrichtungen, einschließlich Beförderung
    • Kurzzeitpflege: Pflege in vollstationären Einrichtungen für Übergangszeit bzw. in Krisensituationen, beschränkt auf 4 Wochen pro Jahr
  • Vollstationäre Pflege
    • Wenn häuslische oder teilstationäre Pflege nicht möglich
    • Aufwendungen bis zu 1.432 Euro pro Monat
    • Pflegebedürftiger trägt Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung selbst

Prozedere:

  • Versicherter muss Antrag auf Leistungen stellen. Anspruch besteht ab Monat der Antragstellung und wenn eine Vorversicherungszeit von mindestens 5 Jahren in den letzten 10 Jahren gegeben ist
  • Medizinischer Dienst der Krankenversicherung stellt Pflegebedürftigkeit fest und ermittelt Pflegestufe
  • MDK ermittelt Umfang und Art der Maßnahmen zur Beseitung oder Minderung der Pflegebedürftigkeit

Tipps, Checkliste

  • Fordern Sie eine Kopie des Gutachtens vom MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) an. Daraus erfahren Sie die Gründe für die Einstufung und können eventuell Widerspruch einlegen
  • Wenn die Einstufung des MDK Ihrer Meinung nach nicht gerechtfertigt ist, können Sie Klage beim Sozialgericht erheben
  • Als privat Versicherter müssen Sie ein Gegengutachten erstellen lassen, das Sie selbst bezahlen müssen. Versuchen Sie daher, Unstimmigkeiten mit Ihrer Versicherung zu klären

Informationsquellen

Literatur

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